Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη δικαιώνει τον Κ. Βελόπουλο και την Ελληνική Λύση όσο και αν "πιθανολογεί" : «Πιθανή η ύπαρξη άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου» - «Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του σημείου της τραγωδίας»

 

«Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας μετά τη σύγκρουση.

Υπάρχει πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμο» αναφέρθηκε στην παρουσίαση.

Απαντώντας σε σχετική ερώτηση για το άγνωστο καύσιμο, ο Μπαρτ Ακού, μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ υποστήριξε πως «η αυτοψία που έγινε στο σημείο δεν μας επέτρεψε να ταυτοποιήσουμε τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Δεν βρήκαμε κάποια ένδειξη ότι οι μηχανές του τρένου τεχνικά ήταν αιτία για την πυρόσφαιρα και τις εκρήξεις».

Αναγνωρίζονται επίσης λάθη ανθρώπων και εσφαλμένη χαρτογράφηση του σημείου, δηλαδή ότι υπήρξε αλλοίωση του χώρου όπου συνέβη η τραγωδία.

Τι λέει το πόρισμα

To εκατοντάδων σελίδων πόρισμα συντάχθηκε από τον Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων μαζί με τους ειδικούς του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων

Όπως είπε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ξεκινώντας την παρουσίαση το πόρισμα της Επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα.

Σύμφωνα με τον ίδιο, η έλλειψη του οργανισμού οδήγησε σε απώλεια σοβαρών στοιχείων το βράδυ του δυστυχήματος.

Ζήτησε, επίσης, μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων που έπρεπε να υποκαταστήσουν τον οργανισμό που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχειών.

Εθνικό άγος τα Τέμπη που όπως κάθε τραγωδία πρέπει να έχει κάθαρση που όμως δεν αποτελεί το αντικείμενο της έρευνας μας. Στόχος μας να καταδείξουμε τις αβελτηρίες και τα εγκληματικά λάθη που οδήγησαν δύο τρένα στην ίδια γραμμή με αποτέλεσμα να συγκρουστούν, συνέχισε ο πρόεδρος του Οργανισμού.

Όπως εξήγησε ασχοληθήκαμε με τη σύμβαση 717 αλλά δεν αποτέλεσε το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Το ότι η καθυστέρηση της υλοποίησης συνεισέφερε στο δυστύχημα είναι δεδομένο

«Στο δυστύχημα συνεισέφεραν το ότι το ελληνικό κράτος δε στήριζε για χρόνια τον σιδηρόδρομο και η αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό ασφαλείας επί Μνημονίων. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας που πρέπει», κατέληξε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Τον λόγο πήρε ο προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστας Καπετανίδης.

Όπως είπε, το επιβατικό κινείτο με 150χλμ. και το εμπορευματικό 90χλμ, μέσα στα όρια, και δημιουργήθηκε μια πυρόσφαιρα. Τα περισσότερα θέματα πέθαναν από μηχανικά αίτια - Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητες μεγαλύτερες από 36χλμ./ώρα.

Αιτιώδεις παράγοντες για το δυστύχημα - Τι δεν έκανε ο σταθμάρχης

Ο σταθμάρχης δε χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ' αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

Τι λέει το πόρισμα για την έκρηξη

Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου.

Αναλυτικά η σύνοψη του Πορίσματος

Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023

1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα - Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.

2. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.

3. Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.

4. Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για τη Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.

5. Η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι.

6. Ο σταθμάρχης δε χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ' αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

7. Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον τηλεχειρισμό των διακοπτών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά σίγουρα μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν η εμπειρία αυτή δεν έχει ακόμη αποκτηθεί επαρκώς. Αυτό ήταν σίγουρα η περίπτωση του σταθμάρχη που είχε υπηρεσία εκείνο το βράδυ, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε σχετικές πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι χειρισμού των διακοπτών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

8. Επιπλέον, ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

9. Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.

10. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προβλεπόμενης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που προβλέπεται από τους ελληνικούς κανόνες είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα και η χρήση ενός ανοικτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, που είναι συνηθισμένο στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει την άμεση, αδιάλειπτη επικοινωνία σχετικά με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμάρχων και των μηχανοδηγών.